■ 옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2016. 7. 6.>
옥외광고물등 표시([ ]허가ㆍ신고 [ ]변경 [ ]연장)신청(신고) 및 안전점검 신청서
※뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 □표를 합니다.									(앞쪽)
접수번호		접수일					처리기간		7일(신고: 3일)
광고주 (타사광고는 옥외광고 대행사업자)	성 명					생년월일
	업소명					사업자등록번호
	주 소					전화번호
옥외광고 사업자	상 호					옥외광고사업등록번호
	대표자					사업자등록번호
	주 소					전화번호
광고물등의 종류			수량		규격	사용자재
표시 위치 또는 장소						가격(예정가격)
표시기간					광고내용
착공예정일					준공예정일
게시시설 시공업소명			대표자		등록번호			전화번호
광고물등 관리자 (인)			주 소					전화번호
안전점검 신청 여부 (처리기간 7일)	안전점검 신청 [ ], 미신청 [ ]
기타	※ 인공구조물 설치허가 여부 및 다른 법령에 따라 인가ㆍ허가 등을 받아야 하는 토지나 건물 등에 광고물등을 표시하려는 경우에는 그 인가ㆍ허가 여부를 적습니다.
「옥외광고물 등의 관리와 옥외광고산업 진흥에 관한 법률」 제3조제1항, 제3조의2 또는 제9조와 같은 법 시행령 제7조제1항 및 제2항, 제9조제2항 및 제5항, 제10조제1항 또는 제37조제3항에 따라 위와 같이 신청(신고)합니다.
년 월 일
주소
신청(신고)인 성명 (대표자)					(서명 또는 인)
군 산 시 장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]